核心概念全解析——

医疗保障体系中的“三重保障”

医疗保险： 为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度。由国家、单位、个人共同缴费集资，设立互助共济的基本医疗保险基金，对百姓看病进行费用补偿，减轻百姓经济负担，主要由职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险两大类别构成，覆盖人群包括机关、企事业单位职工、灵活就业人员及广大城乡居民。

大病保险：是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。目前，城镇职工（含退休）每月缴纳 15 元；城乡居民从基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病资金，城乡居民个人不单独缴纳。大病保险报销不限定病种，参保人年度内发生的住院、门诊特定病种基本医疗费用，按照规定报销后，累计超过基本医保报销上限部分，自动纳入大病保险报销范围，享受相关待遇，无需专门申请费用报销。

医疗救助：公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据医疗救助对象类别实施分类救助。医疗救助的保障内容包括两个方面： 一是资助参保。对符合条件的医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险给予资助，保障其获得医疗保险服务。二是费用救助。对医疗救助对象经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人负担医疗费用在年度救助限额内按比例给予救助。

热点问题细解疑——

门诊待遇 ，你了解多少？门诊统筹包括哪些方面？

普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付的制度。 职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

门诊诊察费报销吗？报销多少？

普通门诊诊察费、副主任医师、主任医师、省优秀专家、享受国特贴专家、急诊诊察费和门/急诊留观诊察费纳入医保普通门诊统筹支付报销范围，每人每次挂号统筹基金可以报销 8 元。

城镇职工门诊统筹报销待遇如何规定？

职工门诊统筹年度最高支付限额在职职工 2500 元，退休人员3000 元。参保职工年度起付累计达到 300 元，不再设起付标准。在一类、二类、三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构在职职工支付比例 55%、60%、65%，退休人员 60%、65%、70%；定点零售药店的支付比例按照三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构支付比例执行。乙类药品先行自付比例统一调整为 5%。

城乡居民医疗保险门诊统筹报销如何规定？

2024 年起，居民门诊统筹年度支付限额为 300 元，取消 50 元/次/ 天的单次限额。参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例分别为 55%、60%；参保居民在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为 80 元/次，统筹基金支付比例为 45%。另外，乙类药品需先行自付 5%，再按规定比例报销。

（晋中市医疗保障局提供）