本报讯 （记者 李娟） 为深化医保支付方式改革，全面提升医保基金运行效率，构建住院与门诊一体化医保支付体系，近日，我市依据国家、省相关政策规范，结合本地医保运行实际，启动门诊支付方式改革试点工作，通过创新多元复合支付模式、细化落地实施举措，推动全市医保精细化、规范化、信息化管理水平迈上新台阶。

此次改革是我市立足医保运行现状、破解门诊基金管控难题的关键举措。改革核心是构建多元复合门诊医保支付方式，明确差异化付费模式，覆盖全市所有试点定点医疗机构，惠及全体参保群众在定点机构发生的普通门诊、门诊特殊疾病、门诊慢性病医保统筹费用，且参保患者就医待遇不受支付方式改革影响。改革明确，门诊慢性病实行按人头打包付费，普通门诊、门诊特殊疾病实行按病种分值付费，通过分类施策精准管控门诊费用、优化医疗资源配置。

支付规则上，我市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由市级医保经办机构依据近三年医保基金历史收支数据编制年度预算草案，可结合年度服务量、政策事件、公共卫生事件等因素动态调整。针对门诊慢性病，市医保部门依托三年门诊慢性病历史数据进行测算，形成不同病种、不同层级医疗机构打包支付标准，参保群众可自主选择并签约慢性病服务机构，享受常态化慢性病管理、监测、用药、外配处方等服务，非签约医疗机构发生的门诊慢性病费用从签约机构打包总额中扣除，划拨到就诊医疗机构。针对普通门诊、门诊特殊疾病和未签约门诊慢性病参保患者发生的医疗费用实行按病种分值付费。利用大数据技术，基于全市近三年病例数据，依据“疾病诊断+诊疗方式”聚类形成病种库，并根据各病种次均费用与全市次均费用的比值确定病种分值，且城镇职工与城乡居民执行相同标准。同时，结合医疗机构级别、医疗水平和收治情况，合理确定不同级别医疗机构的权重系数。医保部门在年度总额预算下，根据医疗机构累计病例总分值计算点值，进而形成支付标准，实现基于病种的标准化支付。

结算管理实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的原则，推行月度预结算+年度清算模式。基于年初测算的按人头打包付费总额，以及按病种分值付费的预算点值、当月病例分值和报销比例等进行月度预结算。年度结束后，根据按人头打包付费总额，以及患者在非签约医疗机构发生医疗费用等情况，计算确定医疗机构年度清算金额；根据按病种分值付费年度清算总额、病例清算分值和实际报销比例，计算最终的统筹基金清算点值，并据此核算应支付给各医疗机构的总额。

同时，我市建立多维度长效工作机制，筑牢改革落地保障。由市医保局牵头，联合卫健、财政等部门建立常态化联席会议制度，统筹解决改革难点堵点问题；搭建第三方评估调研机制，动态开展改革成效评估，组建本地专家库，提供专业指导、协商谈判、业务培训支撑；引入第三方技术机构，提供系统建设、技术运维、数据支撑等专业服务，全方位保障改革规范推进。

此次门诊支付方式改革，是我市深化医保领域改革、完善“住院+门诊”一体化支付体系的重要创新，既能有效规范医疗机构诊疗服务行为、遏制门诊费用不合理增长、化解基金运行风险，又能持续提升医保基金使用效能与精细化服务水平，更好保障参保群众基本医疗权益。下一步，晋中市将稳步推进试点落地、动态优化改革举措，总结可复制、可推广的晋中经验，为全省医保支付方式改革提质增效贡献晋中力量，以更优质、更高效、更可持续的医保服务守护民生福祉。