一、为什么要设置“实名制”购药？

职工医保个人账户资金虽然归个人使用，但它本质是医保基金的一部分，并非普通储蓄资金。

医保卡实行实名制管理，要求“谁参保、谁使用”，主要是为了防止以下违规行为：冒名就医、套取药品转卖； 虚构医疗消费记录，骗取医保基金； 导致医保基金滥用，影响全体参保人的长远利益。

因此，直接使用自己的医保卡为他人（包括子女）购药，在系统里会默认为“本人用药”，属于违规行为。

法规依据：中华人民共和国国务院令第 735 号《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一项：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月；以骗取医保基金为目的实施相关行为，额外处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下罚款，涉嫌犯罪移送司法机关追究刑责。

二、家庭共济

家庭共济就是把您职工医保个人账户里用不完的钱授权给参加基本医保的家人用，看病、买药、参保缴费都可以，花的是您的钱，不是您的医保卡。家庭共济和亲情账户不是一回事，绑了亲情账户不等于能用共济资金，想用共济资金，需要进行共济备案。

简单说：您的钱可以给家人用，但卡必须由本人使用。

具体实现方式如下：

您可以将自己职工医保个人账户的余额，授权给参加医保的配偶、子女、父母等近亲属使用，通过“山西医保”微信公众号或省级公共服务医保平台等渠道，以“授权”的方式将个人账户部分基金提供给被授权人使用。

家人就医购药时，刷他们自己的医保卡（如居民医保卡、职工医保卡）。需要注意的是，居民医保参保人可在定点医疗机构（村卫生院、社区医院）购药使用医保卡。结算时，系统会先从他们的医保账户扣款，不足部分自动从您的“共济账户”中支付。注意：共济账户内资金，1000元以上的部分可供被授权人使用，低于1000元时不能使用。

法规依据：2024年8月，省医保局印发《关于扩大职工医保个人账户共济范围的通知》（晋医保函〔2024〕45号），明确自2024年9月1日起，全省职工医保个人账户家庭共济范围，由直系亲属扩大至近亲属。

三、对方全责的意外伤害，找医保还是找“他”？

参保人员发生交通事故或其他意外伤害就医时，要按规定到定点医院医保窗口办理审核手续，并如实告知受伤原因，填写外伤询问登记表及承诺书等。如属于无第三方责任的外伤，可以纳入医保报销范围，经过手续审核，报销相关费用。而若是存在隐瞒第三方责任人，谎报受伤原因造成医保基金损失的，属于欺诈骗保，需要负法律责任。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。根据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条规定，违反本法规定构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（市医保中心）